Introducción
La atrofia vulvo-vaginal afecta hasta un 40% de las pacientes postmenopáusicas. La sequedad, irritación y dispareunia acompañantes dan lugar a frecuentes trastornos en la actividad sexual. La reducción progresiva de los niveles estrogénicos, que tiene lugar tras el cese de la función ovárica y durante el climaterio, induce cambios metabólicos y tisulares que se manifiestan principalmente en el tracto genital, debido a su particular sensibilidad a la variación de los niveles hormonales.
La atrofia vulvo-vaginal se define como el deterioro progresivo y crónico de la vulva y de la mucosa vaginal debido al descenso de los niveles de estrógenos que acontecen tras la menopausia. Durante la menopausia, la superficie vaginal se atrofia perdiendo su característico aspecto rugoso, se vuelve más friable y con un mayor grado de sequedad, debido a la disminución del número de fibras elásticas, pérdida de la disposición trabecular de las fibras de colágeno y disminución de la vascularización del epitelio vaginal. Todos estos cambios en la mucosa vaginal y en la secreción producen síntomas como sequedad, ardor, irritación, dispareunia y, en ocasiones, disuria.
Justificación y objetivo
La atrofia vulvo-vaginal puede afectar hasta el 50% de mujeres posmenopáusicas, con un impacto negativo en su calidad de vida. Las opciones terapéuticas existentes incluían tratamientos hormonales locales y recursos no hormonales como lubricantes o hidratantes. Aunque los estrógenos tópicos mejoran los síntomas, pueden tener efectos sistémicos y contraindicaciones, lo que enfatiza la necesidad de alternativas. En la literatura se ha propuesto el láser fraccionado de CO₂ intravaginal como tratamiento no hormonal para la manejo de la atrofia vulvo-vaginal. El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia y viabilidad del láser fraccionado microablativo de CO₂ para el tratamiento de los síntomas relacionados con la atrofia vulvo-vaginal en pacientes postmenopáusicas.
Material y método
En este estudio longitudinal prospectivo se describen los síntomas derivados de la atrofia vulvo-vaginal y su evolución tras el uso vaginal del láser fraccionado microablativo de CO₂. Entre octubre de 2015 y septiembre de 2017 se incluyeron 30 pacientes que consultaron por atrofia vaginal y fueron tratadas mediante láser de CO₂. Los criterios de inclusión fueron: pacientes postmenopáusicas con síntomas derivados de la atrofia vulvo-vaginal como sequedad, prurito, dispareunia y/o disuria; y con deseo de mantener relaciones sexuales satisfactorias. Se excluyeron las pacientes con incontinencia urinaria, infecciones urinarias recurrentes, infección urinaria o del tracto genital en el momento o prolapso genital. Se les solicitó un cultivo de orina, una citología y/o un exudado vaginal antes de iniciar el tratamiento.
Las pacientes fueron tratadas por vía vaginal y vulvar con un sistema láser de CO₂ microablativo con escáner fraccional. Veinte minutos antes del tratamiento se aplicó anestesia local en vulva e introito y se siguió un protocolo riguroso de inserción y disparos láser que permiten tratar distal a proximal y posteriormente la superficie perimetral de la vagina y la vulva. Se recogieron los parámetros de tratamiento en una tabla específica (Tabla I).
Se indicaron dos sesiones de láser separadas entre seis y ocho semanas, aunque algunas pacientes sólo precisaron de una sesión. Las revisiones se realizaron a las cuatro semanas de cada tratamiento. La intensidad de los síntomas se valoró con una escala analógica visual de 10 cm, recogiendo los datos antes de la primera aplicación y en las revisiones tras cada sesión.
El análisis estadístico se llevó a cabo con Kruskal-Wallis y U de Mann-Whitney, describiendo resultados mediante mediana y rango intercuartílico, con un umbral de significación global de p < 0,05.
Resultados
Al inicio del estudio, 30 pacientes (100%) presentaban sequedad vaginal, 22 (73,33%) prurito, 30 (100%) dispareunia y 18 (60%) disuria. Cuatro semanas tras la primera aplicación de láser, hubo mejora significativa en la puntuación de cada síntoma: sequedad 5 (3-6) (p < 0,001), prurito 2 (1-3) (p < 0,001), dispareunia 2,5 (1-7) (p < 0,001) y disuria 1 (1-2) (p < 0,05). Tras la segunda aplicación, las puntuaciones mejoraron aún más: sequedad 2,5 (1-4) (p < 0,001), prurito 1 (0-1) (p < 0,001), dispareunia 1 (0-4) (p < 0,001) y disuria 0,5 (0,5-1) (p < 0,05). No se registraron complicaciones durante ni tras el procedimiento.
De las 30 pacientes, 27 (70%) recibieron el tratamiento tanto en vagina como en vulva; 3 (10%) no precisaron tratamiento en la vulva por ausencia de síntomas. Al inicio, 27 mujeres (70%) eran sexualmente activas; 3 (10%) no podían mantener relaciones por la gravedad de los síntomas, y al finalizar el periodo, 29 mujeres (96,33%) fueron sexualmente activas. En la primera revisión, 28 pacientes (93,3%) mostraron mejora subjetiva; 6 pacientes (20%) no realizaron la segunda sesión, siendo la mayoría satisfechos con la desaparición de los síntomas tras la primera sesión. En algunos casos, la segunda sesión fue considerada innecesaria por mejoría suficiente y, en otros, por intolerancia al dolor. El tratamiento, en general, mostró una alta satisfacción y mejora clínica evidente en mucosa vaginal, lubricación, color y elasticidad.
La mayoría de las pacientes completó el protocolo de dos sesiones, y el seguimiento mostró una evolución clínica favorable con mejoras significativas en los síntomas de sequedad, prurito, dispareunia y disuria, sin complicaciones graves asociadas al uso del láser CO₂.
Discusión
El láser fraccionado de CO₂ intravaginal se presenta como tratamiento no hormonal para la atrofia vulvo-vaginal, demostrando seguridad y eficacia en múltiples reportes. La capacidad del CO₂ para estimular la síntesis y remodelación de nuevo colágeno tras la destrucción tisular por calor justifica su uso para mejorar la morfología y función de la mucosa genital. Los resultados observados en este estudio concuerdan con la literatura, mostrando mejoras rápidas y sostenidas en síntomas y satisfacción sexual, con bajo perfil de complicaciones.
Conclusiones
El láser de CO₂ fraccionado es un tratamiento apropiado y seguro para la atrofia vulvo-vaginal en pacientes posmenopáusicas, con mejoras relevantes en la sintomatología y en la calidad de vida sexual, comportando una alta tasa de satisfacción y una seguridad aceptable.
Tablas y figuras
Se incluyen datos detallados de los parámetros de tratamiento y de la severidad de síntomas a lo largo del estudio en las tablas referenciadas (Tabla I, Tabla II y Tabla III). Estas tablas muestran la progresión de la mejora clínica y la caracterización de la población estudiada.
